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건강보험심사평가원(심평원)이 최근 언론에서 제기된 ‘요로결석 환자 체외충격파쇄석술(ESWL) 급여 불인정’ 논란에 대해 “명확한 사유 없이 삭감했다는 주장은 사실과 다르다”고 반박했다.
심평원은 8일 설명자료를 통해 “진료기록 등 객관적 자료를 근거로 요양급여 적정성을 종합 판단하고 있다”며 “해당 사례는 청구 시 입증자료가 제출되지 않았고 추가 자료 요청 후에도 급여 요건을 입증하지 못했다”고 밝혔다.
심평원에 따르면 문제의 사례에서는 제출된 초음파 영상에서 결석 위치·크기가 기준에 미흡했고 환자의 통증 양상과 진통제 반응, 보존요법 실시 여부 등 상태를 확인할 진료기록이 불충분했다.
심평원은 “의료기관이 석연치 않은 이유로 삭감했다거나 과잉 검사를 요구했다는 보도 내용은 사실과 다르다”며 “현재 해당 기관이 영상검사 등 보완자료를 제출해 이의신청 절차를 진행 중이다”고 설명했다.
심평원은 이의신청에서 추가로 확보된 자료를 포함해 급여기준 충족 여부를 재검토할 방침이다. “기준에 부합하면 급여가 적용될 수 있도록 하겠다”고 덧붙였다.
현행 고시(2015-185호)에 따르면 ESWL은 신·요관·방광 결석 등에 산정 가능하다. ESWL은 체외에서 충격파를 전달해 결석을 잘게 부수고 소변과 함께 배출시키는 비침습적 시술이다.
절개·마취 없이 외래에서도 가능하다. 건강보험 급여는 보건복지부 고시에 따라 하부 요관 결석의 경우 △크기가 4㎜ 이상이거나 △단일 신장·양측성 결석·요독증 동반 △반대편 신장 기능 이상 △반복 진통제 투여에도 통증 조절 실패 △기타 임상적으로 신속한 시술 필요 시(의사 소견 제출) 등에 해당해야 한다.
심평원은 “요로결석 환자의 고통에 깊이 공감한다”며 “향후 비뇨의학과 등 관련 학회와 최신 임상의견을 논의해 급여기준 개선을 검토하겠다”고 말했다.
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